La procesarea cererilor medicale, companiile de asigurări de sănătate atribuie coduri pentru diferite servicii, fiecare cod fiind corespunzător unui anumit cost. Ca urmare a Actului de reducere a documentelor din 1995, sistemul de sănătate sa mutat în rețele computerizate pentru procesarea dosarelor de pacienți și a cererilor de asigurare. Și în timp ce există un sistem standard de codificare medicală, companiile de asigurări folosesc și metode necodificatoare ca mijloc de reevaluare a costurilor standard de revendicare.
Sistemul de codificare a sănătății
Odată cu adoptarea Legii privind asigurarea și transferul asigurărilor de sănătate din 1996, sistemele standard de codificare au devenit o cerință obligatorie pentru procesele de facturare a asigurărilor. Bazându-se pe protocolul de procedură al Asociației Medicale Americane - cunoscut și sub numele de Terminologie procedurală curentă (CPT) - sistemul de codificare a procedurii comune pentru sănătate există ca standard de codificare pentru furnizorii de servicii medicale și societățile de asigurări. Aceste coduri permit asigurătorilor să proceseze un număr mare de revendicări medicale într-o manieră consecventă, atribuind costuri corespunzătoare fiecărui cod medical. Efectele structurilor costurilor planului de îngrijire gestionate au făcut ca asigurătorii să fie nevoiți să repre- cializeze mai multe coduri standard pentru a corespunde ratelor și costurilor fiecărui plan de sănătate. Ca urmare, companiile de asigurări utilizează sisteme de codificare nestandard pentru a reduce costurile și tarifele existente.
Modificarea programelor
Programele de reducere oferă o modalitate pentru companiile de asigurări de a reduce taxele standard pentru deservirea medicală furnizate de medici și furnizorii de asistență medicală. Tipul de rețea de planuri de sănătate pe care un doctor sau grup de medici participă la determină tipul de program de reprelucrare folosit. Datorită diferitelor strategii de stabilire a prețurilor utilizate în cadrul diferitelor planuri de îngrijire gestionate - cum ar fi HMOs, PPO și POS - reducerile pot varia în funcție de produsul sau serviciul oferit, piața sau regiunea implicată și tipul de furnizor care oferă servicii. Programele de replicare utilizează proceduri sau coduri non-standard pentru a procesa revendicările medicale de facturare.
Factori de reevaluare
Potrivit rețelei CBS Interactive Business Network, companiile de asigurări pot lua în considerare mai mult de 50 de factori diferiți atunci când își schimbă costurile standard de cod. În cele din urmă, tipul de contract pe care un asigurător îl are cu un furnizor determină ce factori de repre- zentare se aplică. Factorii luați în considerare includ tipul de furnizor, cum ar fi un medic sau un specialist. În cazul în care o persoană primește tratament, poate, de asemenea, să declanșeze un efect de repre- zentare în cazurile în care cineva primește tratament în cadrul rețelei sale de furnizori desemnate, în afara rețelei. În plus, factorii de reprelucrare pot juca un rol atunci când costurile de prescripție a costurilor, în funcție de tipul de plan de prescripție pe care o are o persoană.
Efectele de reevaluare
Multe cabinete medicale și cele mai multe spitale au metode computerizate de procesare a reclamațiilor care utilizează programe software de gestionare a facturării pentru procesarea și depunerea cererilor de asigurare. Și în timp ce furnizorii folosesc sistemul standard de codificare pentru taxe de facturare, erorile de facturare pot rezulta în continuare din utilizarea codurilor de tratament care nu corespund cu programul de reevaluare al unui asigurător. Când se întâmplă acest lucru, asigurătorii pot să plătească în avans sau să plătească în avans plățile depuse. În cazurile în care asigurătorii au contracte cu Medicare, plățile excedentare pot cauza probleme considerabile furnizorilor. Atunci când se produc mai multe plăți insuficiente, furnizorii pot pierde bani; în special în cazurile în care mai multe erori rezultă din serviciile furnizate frecvent, cum ar fi testele de sânge sau examenele fizice.
