Practicile de asigurări de sănătate, terminologia și planurile pot părea complexe și confuze, însă înțelegerea generală bună este importantă pentru alegerea planului potrivit pentru afacerea dvs. Unele planuri de asigurare utilizează sistemul de capitație, unde furnizorii primesc plăți pentru fiecare membru, în loc să plătească pentru servicii. Aceste plăți de captare sunt emise lunar sau anual și pot influența modul în care sunt oferite îngrijiri pacienților. Avantajele și dezavantajele capitației decurg din diferențele dintre modul în care medicii sunt plătiți și riscurile financiare pe care le suportă atunci când prescriu teste complexe și tratamente pentru pacienți.
HMO vs. PPO
HMO este acronimul pentru organizarea managementului sănătății, uneori denumit și o organizație de îngrijire gestionată sau MCO. HMO furnizează servicii medicale la o rată redusă, deoarece furnizorii sunt plătiți pe număr de pacienți, nu prin servicii. Când aveți un plan de asigurare de sănătate HMO, înseamnă că puteți beneficia de acoperire numai pentru serviciile din cadrul unei clinici și spitale din cadrul unei anumite organizații medicale. După înscriere, dumneavoastră și membrii familiei dumneavoastră alegeți un furnizor de îngrijire primară, care vă va îndruma către specialiști sau spitale după cum este necesar. Dacă nu treceți prin furnizorul dvs. de asistență medicală primară înainte de a vedea un specialist, serviciile nu vor fi acoperite. De asemenea, nu există acoperire în afara rețelei, deci dacă vedeți un profesionist în afara rețelei dvs. HMO, veți plăti 100% din costul serviciilor.
PPO este acronimul pentru organizația preferată de furnizori, uneori denumită și un punct de serviciu sau un plan de asigurare medicală POS. PPO-urile dezvoltă o rețea de furnizori preferați și puteți alege furnizori în rețea sau în afara rețelei. Furnizorii în rețea sunt, în mod normal, mai accesibili, deoarece furnizorul de asigurări de sănătate acoperă un procent mai mare din costul serviciilor. Puteți alege un furnizor de îngrijire primară, dar nu vi se cere și sunteți, în general, liber să solicitați asistență medicală de la un specialist fără o sesizare. Furnizorii din cadrul unei rețele PPO sunt plătiți printr-un sistem taxă pentru serviciu, în locul numărului de pacienți înscriși.
Companiile care oferă plăți capitative
Companiile de asigurări HMO oferă plăți de capitate medicilor și altor furnizori lunar sau anual. PPO nu oferă plăți de captare deoarece funcționează pe bază de taxă pentru serviciu. Unii angajatori oferă atât angajaților opțiunea HMO, cât și PPO, în timp ce alții oferă doar unul sau altul. Medicare oferă atât opțiuni HMO cât și PPO, cu o gamă largă de costuri pentru consumator. Unele planuri HMO oferă niveluri de capitativă pentru a permite tratarea problemelor de sănătate mai complexe sau cronice într-o manieră responsabilă, fără riscuri financiare nejustificate pentru medic.
Avantajele capitației
Există avantaje și dezavantaje ale capitației, la fel ca în orice sistem de plăți pentru sănătate. Unele dintre avantaje sunt menite să reducă costurile și să sporească calitatea îngrijirii:
- Gestionarea unui sistem de capitație poate fi mai ușoară și mai eficientă din punct de vedere al costurilor, deoarece singurul lucru de urmărit este numărul de membri înscriși. Nu este nevoie să utilizați coduri de facturare complicate sau să completați lucrările sau revendicările implicate.
- Fluxul de numerar este mai previzibil pentru furnizori, iar membrii au costuri mai previzibile pentru îngrijirea sănătății. Bugetarea este mai ușoară atunci când știi câți bani vin sau ieși.
- Îngrijirea preventivă este un accent puternic deoarece este mai rentabilă pentru furnizori decât tratarea ulterioară a problemelor complexe și cronice de sănătate. Acest lucru ar putea fi mai bine pentru membrii care ar putea experimenta o sănătate sporită pe parcursul lung.
- Intervențiile, testele și îngrijirea inutile sunt limitate, deoarece medicii încearcă să mențină costurile în jos pentru a maximiza profiturile. Pacienții nu trebuie să fie la fel de preocupați de plata unor teste sau proceduri suplimentare care nu sunt cu adevărat necesare.
Dezavantaje ale capitației
În timp ce sistemul de capitație are avantajele sale și uneori poate contribui la menținerea costurilor în jos, nu este fără greșeli. Unii oameni se tem de potențialele dezavantaje:
- Alegerea pacientului este restricționată. Dacă vă iubești medicul, dar pleacă din rețea, nu ai de ales decât să alegi un alt furnizor de îngrijire primară sau să plătești din buzunar. De asemenea, trebuie să obțineți o sesizare înainte de a vedea un specialist sau de a efectua o procedură. Dacă furnizorul dvs. de îngrijire primară nu este de acord cu preocupările dvs., s-ar putea să vi se refuză o sesizare, lăsându-vă fără îngrijirea dorită.
- Sistemul de capitație poate uneori să încurajeze furnizorii să preia mai mulți pacienți decât să aibă grijă realistă, pentru a-și mări salariile. Acest lucru înseamnă că timpul cu medicul ar putea deveni foarte limitat, iar numirile ar putea implica așteptarea mai mult decât doriți. Aceasta înseamnă, de asemenea, că furnizorii sunt mai susceptibili să se simtă stresați și grăbiți în timp ce se grăbesc de la pacient la pacient.
- Furnizorii pot deveni stingy cu grijă, alegând să nu comande teste și proceduri potențial utile, pentru a menține costurile în jos și profituri. Acest lucru duce la un mediu de lucru stresant pentru furnizori și poate provoca pacienții să sufere sau să se simtă neajutorați în căutarea îngrijirii de care au nevoie.
- Furnizorii pot fi tentați să accepte numai pacienți mai sănătoși pentru a menține costurile în jos și pentru a-și câștiga profitul. Unele planuri capitulate oferă un sistem gradat care ajută la reducerea acestei probabilități, dar riscul rămâne. Acest lucru poate lăsa pacienții fără opțiuni bune pentru a primi îngrijirea de care au nevoie.