Potrivit avocaților medicali de facturare din America, opt din 10 facturi medicale conțin erori care costă pacienții și companiile de asigurări bani. Auditurile de facturare reprezintă o abordare pentru remedierea acestei probleme. Aceste audituri examinează îndeaproape facturile de eșantion pentru a găsi erori în sumele facturate și în procedurile medicale codificate. Aceste audituri pot fi efectuate fie la nivel intern, fie la biroul medicului pe propriile facturi, fie în exterior de către o companie de asigurări.
Scopul auditului intern
Pentru siguranța pacienților, facturile medicale trebuie să utilizeze Terminologia procedurală curentă sau codurile CPT pentru a înregistra procedurile efectuate și facturate. Codurile standardizate permit altor medici să determine rapid istoricul medical al pacientului din înregistrările sale de facturare - informații care sunt vitale pentru asigurarea calității continue. În timpul unui audit intern, medicii verifică utilizarea corectă a acestor coduri. În plus, medicul verifică dacă facturile respectă liniile directoare impuse de companiile de asigurări. Facturile care nu respectă liniile directoare riscă respingerea, ceea ce va întârzia plata medicului.
Procesul de audit intern
Auditarea unui proiect de lege necesită o perioadă substanțială de timp; ca urmare, foarte puține facturi sunt efectiv auditate. Medicii selectează facturile aleatoriu - de obicei, un număr predeterminat pentru fiecare companie de asigurări. Medicii pot fi tentați să lase auditul intern la personalul de la birou, dar pentru cele mai bune rezultate trebuie să participe, datorită cunoștințelor lor de specialitate privind codurile CPT. Încărcările inexacte sunt corectate înainte de facturare. Dacă un medic constată o rată de incertitudine deosebit de ridicată, ar trebui să examineze cu atenție procedurile sale de facturare pentru a îmbunătăți acuratețea.
Scopul auditului de asigurare
Companiile de asigurări au un interes financiar pentru a se asigura că medicii facturează corect și nu efectuează proceduri inutile. Contractele de audit ale asigurătorilor pe care le primesc pentru a verifica dacă sumele facturate au fost negociate, pentru a verifica facturarea dublă și pentru a găsi proceduri inutile. Societățile de asigurări sunt capabile să colecteze cantități uriașe de date statistice cu privire la procedurile pe care un pacient într-o anumită poziție ar trebui să le suporte și câte proceduri le efectuează medicația medie în fiecare lună. Acest lucru permite asigurătorilor să identifice cu mai multă ușurință facturi duble coerente și alte practici anormale care semnalează necesitatea unui audit.
Procesul de audit al asigurărilor
Compania de asigurări nu dispune de resurse pentru a controla toate facturile mai mult decât le face medicul. Spre deosebire de medic, societatea de asigurări nu trebuie să se bazeze pe eșantionarea aleatorie. Acesta va compara numărul de proceduri pe care le efectuează fiecare medic cu cele efectuate de alți medici din zonă. Dacă un medic efectuează un număr neobișnuit de mare de procedură dată, compania de asigurări va audita facturile de la biroul său. Odată ce medicul țintă este ales, compania de asigurări eșantionează facturile primite de la el și le examinează de către experți. Dacă expertul constată că anumite proceduri ar fi fost inutile, medicul va fi avertizat.Repetații sau infractori grave pot fi eliminați din rețeaua furnizorului preferat al companiei de asigurări.
